ORDIN Nr. 1003 din 19 mai 2008

ORDIN Nr. 1003 din 19 mai 2008
pentru aprobarea utilizării formularelor de înregistrare şi raportare a datelor privind expunerile medicale la radiaţii ionizante
EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE
PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 393 din 26 mai 2008

Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale politici, strategii şi managementul calităţii în sănătate nr. E.N. 3.802 din 19 mai 2008,
având în vedere prevederile art. 39 din Legea nr. 111/1996 privind desfăşurarea în siguranţă, reglementarea, autorizarea şi controlul activităţilor nucleare, republicată,
în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul sănătăţii publice emite următorul ordin:

ART. 1
Se aprobă utilizarea de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie a formularelor prevăzute în anexa nr. 1, pentru:
a) registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic;
b) registrul parametrilor individuali de expunere în medicină nucleară;
c) registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie.
ART. 2
(1) Se aprobă utilizarea Fişei pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante, prevăzută în anexa nr. 2.
(2) Fişa pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante se întocmeşte la prima procedură radiologică efectuată şi se înmânează pacientului odată cu rezultatul examinării sau la finalizarea procedurii de radioterapie.
(3) Personalul medical are obligaţia de a asigura informarea corespunzătoare a pacientului asupra necesităţii păstrării Fişei pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante şi prezentării acesteia la orice expunere medicală ulterioară la radiaţii ionizante.
ART. 3
(1) Se aprobă utilizarea de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie a formularelor de raportare centralizată a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante, prevăzute în anexa nr. 3.
(2) Datele înregistrate se centralizează la nivelul unităţilor sanitare şi se raportează, pe suport de hârtie sau în format electronic, laboratorului de igiena radiaţiilor ionizante din cadrul autorităţii de sănătate publică, în funcţie de arondarea teritorială a unităţii sanitare.
ART. 4
(1) Se aprobă utilizarea de către laboratoarele de igiena radiaţiilor a formularelor de raportare centralizată a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante, prevăzute în anexa nr. 4.
(2) Datele înregistrate conform prevederilor alin. (1) se raportează de la nivelul laboratorului de igiena radiaţiilor către autorităţile de sănătate publică din teritoriul arondat şi către Institutul de Sănătate Publică Bucureşti, pe suport de hârtie sau în format electronic.
(3) Laboratorul de igiena radiaţiilor are responsabilitatea evaluării datelor raportate de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie, a controlului calităţii acestora prin sondaj şi asigurării centralizării şi raportării datelor.
ART. 5
Institutul de Sănătate Publică Bucureşti elaborează metodologia de evaluare şi control al calităţii datelor şi asigură îndrumarea metodologică a unităţilor sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie în ceea ce priveşte colectarea şi raportarea datelor, centralizează datele raportate de către autorităţile de sănătate publică şi întocmeşte un raport anual, care va fi înaintat Ministerului Sănătăţii Publice până cel târziu la data de 30 iunie a anului următor celui pentru care se face raportarea.
ART. 6
(1) Formularele prevăzute în anexele nr. 1 - 3 se asigură de către unitatea sanitară care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie.
(2) Formularele prevăzute în anexa nr. 4 se asigură de către autorităţile de sănătate publică.
(3) Forma electronică a formularelor prevăzute în anexele nr. 3 şi 4 va fi elaborată de către Institutul de Sănătate Publică Bucureşti, care va asigura şi accesibilitatea acestora online.
ART. 7
(1) Anexele nr. 1 - 4 fac parte integrantă din prezentul ordin.
(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
ART. 8
Nerespectarea prevederilor prezentului ordin se sancţionează administrativ, disciplinar, contravenţional sau penal, după caz, în condiţiile legii.
ART. 9
Direcţiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii Publice, autorităţile de sănătate publică, toate instituţiile implicate, unităţile sanitare publice sau private, precum şi personalul implicat în furnizarea de servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 10
Prevederile prezentului ordin intră în vigoare în termen de 30 de zile de la publicarea în Monitorul Oficial al României, Partea I.
ART. 11
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sănătăţii publice,
Gheorghe Eugen Nicolăescu

Bucureşti, 19 mai 2008.
Nr. 1.003.

ANEXA 1


A. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Greutate
B - Stare fiziologică Însărcinată Da/Nu Vârsta sarcinii
C - Cod procedură
D - Distanţa sursă - pacient (cm)
E - Alte informaţii*)
F - Doză pacient
G - DAP (Gy x cm^2)
H - Dz la piele (mGy)
I - Doza efectivă (mSv)





______________________________________________________________________________
N Nume şiCod VârstaSexÎnălţimeABCkVmATimp mAsDCâmp E F
r.prenumenumeric exp. cm x _____
personal (sec.) cm GHI
c (CNP)
r
t.
____________________________________________________________




____________________________________________________________
*) Se va completa, după caz: debitul dozei absorbite în aer la suprafaţa ecranului de intrare al intensificatorului de imagine (în fluoroscopie), valoare CTDI (în tomografia computerizată) ş.a.

Figura 1: Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic

B. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în medicina nucleară

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Greutate
B - Stare fiziologică Însărcinată Da/Nu Vârsta sarcinii
C - Activitate administrată MBq/procedură
D - Doza efectivă estimată (mSv)
______________________________________________________________________________
N Nume şiCod VârstaSexÎnălţimeABCod RadionuclidForma C D
r.prenumenumeric procedurăfolosit chimică
personal
c (CNP)
r
t.
__________________________________________________________________




__________________________________________________________________

Figura 2: Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în medicina nucleară

C. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Cod procedură
B - Distanţa sursă - pacient (cm)
C - Nr. de ordine al şedinţei efectuate
D - Doza totală cumulată (Gy)/vol. ţintă
______________________________________________________________________________
N Nume şiCod VârstaSexÎnălţimeGrutate A BCâmp Volum-Doza CD
r.prenumenumeric (cm xţintă per
personal cm) şedinţă
c (CNP) (Gy)
r
t.
_________________________________________________________________




_________________________________________________________________

Figura 3: Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie

ANEXA 2*)

*) Anexa nr. 2 este reprodusă în facsimil.

Exemplar nr. 1

FIŞĂ
pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante

______________________________________________________________________________
Titular: Nume şi prenume ............ Cod numeric personal ........ Sex: M/F

Domiciliul: Localitatea ............... judeţul/sect. ......................
str. ..................... nr. .................. bloc ......... ap. .......

Unitatea sanitară care a eliberat exemplarul nr. 1 .........................
Secţia ....................... la data .....................................
______________________________________________________________________________
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 1

Medic ordonator:
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Medic practician
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Expunere pacient
Procedura specifică ............. Localizarea ............. Data ...........
Se completează după caz:
_ _
_ radiodiagnostic _ radiologie intervenţională
Valoare măsurată a dozei: doza la piele .......... (mGy), valoare DAP ......
(Gy x cm^2), CDTI .............. (mGy) altele (se
specifică) ............... valoare ...............
unitate de măsură ................................
_ _ _
_ medicină nucleară (_ diagnostic, _ terapie)
Activitate administrată (MBq) ................. tip radionuclid ............
forma chimică ............ doza efectivă estimată (mSv) ....................
_ _ _ _
_ teleradioterapie (_ X, _ cobalt, _ linac)
_ _ _ _
_ brahiterapie (_ manual, _ HDR, _ LDR, radionuclid ...............)
Volum ţintă ........... Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .........
______________________________________________________________________________
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 2

Medic ordonator:
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Medic practician
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Expunere pacient
Procedura specifică ............. Localizarea ............. Data ...........
Se completează după caz:
_ _
_ radiodiagnostic _ radiologie intervenţională
Valoare măsurată a dozei: doza la piele .......... (mGy), valoare DAP ......
(Gy x cm^2), CDTI .............. (mGy) altele (se
specifică) ............... valoare ...............
unitate de măsură ................................
_ _ _
_ medicină nucleară (_ diagnostic, _ terapie)
Activitate administrată (MBq) ................. tip radionuclid ............
forma chimică ............ doza efectivă estimată (mSv) ....................
_ _ _ _
_ teleradioterapie (_ X, _ cobalt, _ linac)
_ _ _ _
_ brahiterapie (_ manual, _ HDR, _ LDR, radionuclid ...............)
Volum ţintă ........... Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .........
______________________________________________________________________________
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 3

Medic ordonator:
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Medic practician
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Expunere pacient
Procedura specifică ............. Localizarea ............. Data ...........
Se completează după caz:
_ _
_ radiodiagnostic _ radiologie intervenţională
Valoare măsurată a dozei: doza la piele .......... (mGy), valoare DAP ......
(Gy x cm^2), CDTI .............. (mGy) altele (se
specifică) ............... valoare ...............
unitate de măsură ................................
_ _ _
_ medicină nucleară (_ diagnostic, _ terapie)
Activitate administrată (MBq) ................. tip radionuclid ............
forma chimică ............ doza efectivă estimată (mSv) ....................
_ _ _ _
_ teleradioterapie (_ X, _ cobalt, _ linac)
_ _ _ _
_ brahiterapie (_ manual, _ HDR, _ LDR, radionuclid ...............)
Volum ţintă ........... Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .........
______________________________________________________________________________
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 4

Medic ordonator:
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Medic practician
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Expunere pacient
Procedura specifică ............. Localizarea ............. Data ...........
Se completează după caz:
_ _
_ radiodiagnostic _ radiologie intervenţională
Valoare măsurată a dozei: doza la piele .......... (mGy), valoare DAP ......
(Gy x cm^2), CDTI .............. (mGy) altele (se
specifică) ............... valoare ...............
unitate de măsură ................................
_ _ _
_ medicină nucleară (_ diagnostic, _ terapie)
Activitate administrată (MBq) ................. tip radionuclid ............
forma chimică ............ doza efectivă estimată (mSv) ....................
_ _ _ _
_ teleradioterapie (_ X, _ cobalt, _ linac)
_ _ _ _
_ brahiterapie (_ manual, _ HDR, _ LDR, radionuclid ...............)
Volum ţintă ........... Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .........
______________________________________________________________________________
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 5

Medic ordonator:
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Medic practician
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Expunere pacient
Procedura specifică ............. Localizarea ............. Data ...........
Se completează după caz:
_ _
_ radiodiagnostic _ radiologie intervenţională
Valoare măsurată a dozei: doza la piele .......... (mGy), valoare DAP ......
(Gy x cm^2), CDTI .............. (mGy) altele (se
specifică) ............... valoare ...............
unitate de măsură ................................
_ _ _
_ medicină nucleară (_ diagnostic, _ terapie)
Activitate administrată (MBq) ................. tip radionuclid ............
forma chimică ............ doza efectivă estimată (mSv) ....................
_ _ _ _
_ teleradioterapie (_ X, _ cobalt, _ linac)
_ _ _ _
_ brahiterapie (_ manual, _ HDR, _ LDR, radionuclid ...............)
Volum ţintă ........... Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .........
______________________________________________________________________________
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 6

Medic ordonator:
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Medic practician
Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ............ Secţia .........

Expunere pacient
Procedura specifică ............. Localizarea ............. Data ...........
Se completează după caz:
_ _
_ radiodiagnostic _ radiologie intervenţională
Valoare măsurată a dozei: doza la piele .......... (mGy), valoare DAP ......
(Gy x cm^2), CDTI .............. (mGy) altele (se
specifică) ............... valoare ...............
unitate de măsură ................................
_ _ _
_ medicină nucleară (_ diagnostic, _ terapie)
Activitate administrată (MBq) ................. tip radionuclid ............
forma chimică ............ doza efectivă estimată (mSv) ....................
_ _ _ _
_ teleradioterapie (_ X, _ cobalt, _ linac)
_ _ _ _
_ brahiterapie (_ manual, _ HDR, _ LDR, radionuclid ...............)
Volum ţintă ........... Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .........
______________________________________________________________________________
Se păstrează de către pacient şi se prezintă medicului (radiolog, medicină
nucleară, radioterapeut) spre completare pentru orice procedură cu radiaţii
ionizante efectuată
______________________________________________________________________________

ANEXA 3

FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZATĂ
a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante utilizate de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie

CAP. 1
Fişa unităţii medicale care raportează

Anul ......................... Trimestrul ................................
Judeţul ..................................................................
Unitatea sanitară ...................... localitatea ...................., str. ............................. nr. ........, cod poştal .................. telefon .................., fax ..................., e-mail ..................
Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaţii ionizante: total ........................., din care: medici ................., asistenţi medicali ..............., altul ..........................

______________________________________________________________________________
Tip echipament Utilizare Nr. echipamente
____________________________________________________________________________
Radiologie generală
______________________________________________________________________________
Generatoare de radiaţii x Fluoroscopie
________________________________________________
Radiografie
________________________________________________
Mamografie
________________________________________________
Rx. dentar
________________________________________________
Tomografie computerizată
____________________________________________________________________________
Radiologie intervenţională Cardiologică
________________________________________________
Noncardiologică
____________________________________________________________________________
Medicină nucleară Camere gamma
________________________________________________
Scanere rectiliniare
________________________________________________
Pet scannere
________________________________________________
PET-CT
________________________________________________
SPECT-CT
________________________________________________
Calibrator de doză
____________________________________________________________________________
Radioterapie
______________________________________________________________________________
Teleterapie Radiaţii x
________________________________________________
Cobalt 60
________________________________________________
LINAC
________________________________________________
Unităţi stereotaxie
radiochirurgicală
________________________________________________
Simulatoare
____________________________________________________________________________
Brahiterapie Manual (tip şi nr. surse)
________________________________________________
HDR
________________________________________________
LDR
____________________________________________________________________________

Persoana responsabilă cu raportarea: Titular de autorizaţie:
Nume şi prenume .................... Nume şi prenume .............
Semnătura .......................... Semnătura ...................
Telefon ............................

CAP. 2
Informaţii privind tipul examinărilor

1. Examinări radiografice şi radioscopice:
Anul ......................... Trimestrul ................................

Semnificaţia coloanei d din tabelul de mai jos este următoarea:
d - Doza efectivă (mSv)
______________________________________________________________________________
Examinări înTip Cod Nr. totalNr. Nr. Doza medie*)
funcţie de expunereprocedurăexaminăriexaminări examinăripe tip de
localizare pe grupe de pe sexe examinare
vârstă
__________________________________
<> M F DAP Doza d
15 40 40 (Gy la
aniani ani x piele
cm^2)(mGy)
___________________________________________________________________
Radiografii
______________________________________________________________________________
Craniu AP/PA C1
_______________________________________________________
LAT C2
___________________________________________________________________
Torace PA T1
_______________________________________________________
LAT T2
___________________________________________________________________
Sân CC S1 S/C
_______________________________________________________
MLO S2 S/C
_______________________________________________________
LAT S3 S/C
___________________________________________________________________
Membre şi M
articulaţii
___________________________________________________________________
Coloană CC
cervicală
___________________________________________________________________
Coloană AP CT1
toracică _______________________________________________________
LAT CT2
___________________________________________________________________
Coloană AP CL1
lombară _______________________________________________________
LAT CL2
_______________________________________________________
JLS CL3
___________________________________________________________________
Pelvis şi P
şold
___________________________________________________________________
Abdomen A
___________________________________________________________________
Tract esofag TG1
gastro- _______________________________________________________
intestinal stomac TG2
superior
___________________________________________________________________
Explorare TG3
colon
___________________________________________________________________
Urografie U2
___________________________________________________________________
ERCP ER
___________________________________________________________________
TOTAL:
___________________________________________________________________
Radioscopii
______________________________________________________________________________
Torace T3
___________________________________________________________________
Gastroduoden TG4
___________________________________________________________________
Colon TG5
___________________________________________________________________
TOTAL:
___________________________________________________________________
*) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

NOTĂ:
Pentru examenul sânului - nr. crt. 3, se va preciza şi scopul examinării: screening (S) sau clinic (C), iar la coloana 6 se va înregistra doza medie glandulară estimată.

2. Examinări tomografice computerizate (CT)
Anul ......................... trimestrul ................................

______________________________________________________________________________
Examinări în funcţieCod Nr. totalNr. examinări pe Nr. Doza
de localizare procedurăexaminărigrupe de vârstă examinărimedie*)
pe sexe efectivă/
__________________________procedură
<> 40 M F (mSv)
ani ani ani
______________________________________________________________________
Cap C
______________________________________________________________________
Coloană cervicală CC
______________________________________________________________________
Coloană lombară CL
______________________________________________________________________
Torace T
______________________________________________________________________
Abdomen A
______________________________________________________________________
Pelvis P
______________________________________________________________________
Extremităţi E
______________________________________________________________________
TOTAL:
______________________________________________________________________
*) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

3. Proceduri angiografice/intervenţionale
Anul .................... Trimestrul .....................................

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
a - Doza la piele (mGy)
b - Doza efectivă (mSv)
______________________________________________________________________________
Tip procedură Cod Timp Nr. totalNr. Nr. Doza
procedurăexaminareexaminăriexaminări examinărimedie*)
pe grupe depe sexe
vârstă
_____________________________
<> M F DAP ab
15 - 40 (Gy x
ani40 ani cm^2)
ani
___________________________________________________________________
Procedee diagnostice
______________________________________________________________________________
Coronarografie C1
___________________________________________________________________
Ventriculografie V1
___________________________________________________________________
Angiografie A1
cerebrală
___________________________________________________________________
Angiografie A2
carotidiană
___________________________________________________________________
Angiografie A3
abdominală
(renală,
mezenterică,
aortografie)
___________________________________________________________________
Angiografie A4
pelvină
___________________________________________________________________
Angiografie A5
membre
inferioare
___________________________________________________________________
Angiografie A6
membre
superioare
___________________________________________________________________
Flebografie F
___________________________________________________________________
Procedee terapeutice
______________________________________________________________________________
Angioplastie Ap 1
coronariană
(PTCA)
___________________________________________________________________
Angioplastie Ap 2
carotidiană
___________________________________________________________________
Angioplastie Ap 3
renală
___________________________________________________________________
Angioplastie Ap 4
periferică (PTA)
___________________________________________________________________
Valvuloplastie Vp
___________________________________________________________________
Montare filtru FC
cavă
___________________________________________________________________
Embolizare EC
cerebrală
___________________________________________________________________
Embolizare EP
periferică
___________________________________________________________________
Embolizare EA
abdominală
(chemoembolizare
hepatică etc.)
___________________________________________________________________
TIPSS TIPSS
___________________________________________________________________
Procedee terapeutice nonvasculare
______________________________________________________________________________
Vertebroplastie Vp
___________________________________________________________________
Nucleoplastie Np
___________________________________________________________________
*) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

4. Examinări Rx dentare
Anul .................... trimestrul .....................................

______________________________________________________________________________
Examinări în funcţieCod Nr. totalNr. examinări pe Nr. Doza
de localizare examinareexaminărigrupe de vârstă examinărimedie*)
pe sexe efectivă/
__________________________procedură
<> 40 M F (microSv)
ani ani ani
______________________________________________________________________
Dental-intraoral D1
______________________________________________________________________
Dental panoramic D2
______________________________________________________________________
Dentar general D3
______________________________________________________________________
TOTAL:
______________________________________________________________________
*) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

CAP. 3
Informaţii privind expunerea rezultată din procedurile de medicină nucleară

1. Proceduri diagnostice
Anul .................... Trimestrul .....................................

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
a - Radionuclid
b - Cod procedură
c - Nr. total pacienţi examinaţi
d - Nr. pacienţi pe sexe
e - Activitate administrată MBq
f - Doza efectivă medie*) (mSv)
g - medie
h - minimă
i - maximă
______________________________________________________________________________
Examinare a Forma chimică b cNr. pacienţi pe d e f
grupe de vârstă
(ani)
___________________________
<> 40 M Fghi
_________________________________________________________________
Scintigrafie de 99mTc HMPAO SC1
perfuzie __________________________________________
cerebrală pertechenat SC2
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc pertechenat ST 1
tiroidiană _________________________________________________
131I NaI ST 2
_________________________________________________________________
Scintigrafie 131I NaI ST 3
funcţie _________________________________________________
tiroidiană 99mTc pertechenat ST 4
(iodocaptare) _________________________________________________
123I ST4
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc MAA SP1
pulmonară __________________________________________
perfuzie pertechenat SP2
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc SP3
pulmonară
ventilaţie
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc Pertechenat SV 1
cardiovasculară _________________________________________________
RBC SV 2
_________________________________________________
MIBI SV 3
_________________________________________________
TETROFOSMIN SV 4
_________________________________________________
TI SV 5
_________________________________________________
131I MIBG SV 6
_________________________________________________
123I MIBG SV 7
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc Pertechenat SH1
hepatică __________________________________________
Coloid SH2
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc Pertechenat SR1
renală __________________________________________
DTPA SR2
__________________________________________
GlucoheptonatSR3
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc Pertechenat SH1
hepatobiliară __________________________________________
DIPA SH2
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc Pertechenat SO1
osoasă __________________________________________
MDP SO2
_________________________________________________________________
Tract 99mTc Pertechenat SG1
gastrointestinal
_________________________________________________________________
Altele 99mTc Pertechenat SA
_________________________________________________________________
*) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

2. Procedurile terapeutice
Anul .................... Trimestrul .....................................

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
a - Nr. pacienţi pe sexe
b - Activitate administrată (MBq)
c - Doza efectivă/procedură (mSV)
d - Medie
e - Min.
f - Max.
______________________________________________________________________________
Indicaţie RadionuclidCod Nr. Nr. pacienţi pe a b c
terapeutică procedurătotal grupe de vârstă
pacienţi(ani)
___________________________
<> 40 M Fdef
__________________________________________________________________
Tumori maligne 131I TMT
tiroidă
__________________________________________________________________
Hipertiroidism 131I HT
__________________________________________________________________
Policitemia 32P PV
vera
__________________________________________________________________
Metastaze 89Sr MO1
osoase
__________________________________________________________________
Metastaze 32P MO2
osoase
__________________________________________________________________
Sinovit 90Y SV
__________________________________________________________________
Altele MNA
(specificaţi)
__________________________________________________________________
TOTAL
TRATAMENTE:
__________________________________________________________________

CAP. 4
Informaţii privind expunerea rezultată din procedurile terapeutice de radioterapie

1. Proceduri de radioterapie externă
Anul .................... Trimestrul .....................................

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
a - Medie
b - Minimă
c - Maximă
______________________________________________________________________________
TELETERAPIE
______________________________________________________________________________
Localizare Tip Cod Nr. Nr. pacienţi pe Nr. Doza
procedură procedurătotal grupe de vârstă pacienţivolum
pacienţi(ani) pe sexe ţintă
(Gy)
________________________________
<> 40 M F a b c
ani40 ani ani
___________________________________________________________________
Leucemie ortovoltaj Leuc1
______________________________________________________
Co 60 Leuc2
______________________________________________________
LINAC Leuc3
___________________________________________________________________
Limfoame ortovoltaj Lfm1
______________________________________________________
Co 60 Lfm2
______________________________________________________
LINAC Lfm3
___________________________________________________________________
Tumori sân ortovoltaj TS1
______________________________________________________
Co 60 Ts2
______________________________________________________
LINAC Ts3
___________________________________________________________________
Tumori ortovoltaj Tpt1
pulmon-torace______________________________________________________
Co 60 Tpt2
______________________________________________________
LINAC Tpt3
___________________________________________________________________
Tumori ortovoltaj Tg1
ginecologice ______________________________________________________
Co 60 Tg2
______________________________________________________
LINAC Tg3
___________________________________________________________________
Tumori cap şiortovoltaj Tcg1
gât ______________________________________________________
Co 60 Tcg2
______________________________________________________
LINAC Tcg3
___________________________________________________________________
Tumori ortovoltaj Tc1
cerebrale ______________________________________________________
Co 60 Tc2
______________________________________________________
LINAC Tc3
___________________________________________________________________
Tumori piele ortovoltaj Tp1
______________________________________________________
Co 60 Tp2
______________________________________________________
LINAC Tp3
___________________________________________________________________
Tumori vezicăortovoltaj Tv1
______________________________________________________
Co 60 Tv2
______________________________________________________
LINAC Tv3
___________________________________________________________________
Tumori ortovoltaj Tp1
prostată ______________________________________________________
Co 60 Tp2
______________________________________________________
LINAC Tp3
___________________________________________________________________
Tumori rect ortovoltaj Tr1
______________________________________________________
Co 60 Tr2
______________________________________________________
LINAC Tr3
___________________________________________________________________
Tumori ortovoltaj Tb1
benigne ______________________________________________________
Co 60 Tb2
______________________________________________________
LINAC Tb3
___________________________________________________________________
TOTAL: ortovoltaj
______________________________________________________
Co 60
______________________________________________________
LINAC
___________________________________________________________________

2. Proceduri de brahiterapie
Anul .................... Trimestrul .....................................

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
a - Medie
b - Minimă
c - Maximă
______________________________________________________________________________
BRAHITERAPIE
______________________________________________________________________________
LocalizareTip Cod Nr. Nr. pacienţi pe Nr. Doza volum
procedurăprocedurătotal grupe de vârstă pacienţiţintă (Gy)
pacienţi(ani) pe sexe
____________________________________
<> 40 M F a b c
ani ani
___________________________________________________________________
Tumori sân Manual BTs1
_________________________________________________________
HDR BTs2
_________________________________________________________
LDR BTs3
___________________________________________________________________
Tumori cap Manual BTcg1
şi gât _________________________________________________________
HDR BTc2
_________________________________________________________
LDR BTg3
___________________________________________________________________
Tumori Manual BTg1
aparatul _________________________________________________________
genital HDR BTg2
_________________________________________________________
LDR BTg3
___________________________________________________________________
Tumori Manual BTp1
prostată _________________________________________________________
HDR BTp2
_________________________________________________________
LDR BTp3
___________________________________________________________________
Altele Manual BA1
_________________________________________________________
HDR BA2
_________________________________________________________
LDR BA3
___________________________________________________________________
TOTAL: Manual
_________________________________________________________
HDR
_________________________________________________________
LDR
___________________________________________________________________

ANEXA 4

FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZATĂ
a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante utilizate de către laboratoarele de igienă a radiaţiilor

CAP. 1
Informaţii cu caracter general

Autoritatea de sănătate publică ..........................................
Laborator igiena radiaţiilor
Judeţul pentru care se face raportarea ...................................
Anul .................... Trimestrul .....................................
Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaţii ionizante: total .................., din care: medici ............., asistenţi medicali ........................... altul .........................

______________________________________________________________________________
Tip echipament Utilizare Nr. echipamente
____________________________________________________________________________
Radiologie generală
______________________________________________________________________________
Generatoare de radiaţii x Fluoroscopie
________________________________________________
Radiografie
________________________________________________
Mamografie
________________________________________________
Rx. dentar
________________________________________________
Tomografie computerizată
____________________________________________________________________________
Radiologie intervenţională Cardiologică
________________________________________________
Noncardiologică
____________________________________________________________________________
MRI scannere
____________________________________________________________________________
Medicină nucleară Camere gamma
________________________________________________
Scanere rectiliniare
________________________________________________
Pet scannere
________________________________________________
PET-CT
________________________________________________
SPECT-CT
________________________________________________
Calibrator de doză
____________________________________________________________________________
Radioterapie
______________________________________________________________________________
Teleterapie Radiaţii x
________________________________________________
Cobalt 60
________________________________________________
LINAC
________________________________________________
Unităţi stereotaxie
radiochirurgicală
________________________________________________
Simulatoare
____________________________________________________________________________
Brahiterapie Manual (tip şi nr. surse)
________________________________________________
HDR
________________________________________________
LDR
____________________________________________________________________________

Persoana responsabilă cu raportarea: Director executiv:
Nume şi prenume .................... Nume şi prenume ...................
Semnătura .......................... Semnătura .........................
Telefon ............................

CAP. 2
Informaţii privind procedurile de radiodiagnostic şi radiologie intervenţională

1. Examinări radiografice şi radioscopice:
Judeţul/municipiul Bucureşti .............................................
Anul .................... Trimestrul .....................................

Semnificaţia coloanei d din tabelul de mai jos este următoarea:
d - Doza efectivă (mSv)
______________________________________________________________________________
Examinări înTip Cod Nr. totalNr. Nr. Doza medie*)
funcţie de expunereexaminareexaminăriexaminări examinărişi deviaţia
localizare pe grupe de pe sexe standard pe
vârstă tip de
examinare
__________________________________
<> M F DAP Doza d
15 40 40 (Gy la
aniani ani x piele
cm^2)(mGy)
___________________________________________________________________
Radiografii
______________________________________________________________________________
Craniu AP/PA C1
_______________________________________________________
LAT C2
___________________________________________________________________
Torace PA T1
_______________________________________________________
LAT T2
___________________________________________________________________
Sân CC S1
S/C
_______________________________________________________
MLO S2
S/C
_______________________________________________________
LAT S3
S/C
___________________________________________________________________
Membre şi M
articulaţii
___________________________________________________________________
Coloană CC
cervicală
___________________________________________________________________
Coloană AP CT1
toracică _______________________________________________________
LAT CT2
___________________________________________________________________
Coloană AP CL1
lombară _______________________________________________________
LAT CL2
_______________________________________________________
JLS CL3
___________________________________________________________________
Pelvis şi P
şold
___________________________________________________________________
Abdomen A
___________________________________________________________________
Tract esofag TG1
gastro- _______________________________________________________
intestinal stomac TG2
superior
___________________________________________________________________
Explorare TG3
colon
___________________________________________________________________
Urografie U2
___________________________________________________________________
ERCP ER
___________________________________________________________________
Total:
___________________________________________________________________
Radioscopii
______________________________________________________________________________
Torace T3
___________________________________________________________________
Gastroduoden TG4
___________________________________________________________________
Colon TG5
___________________________________________________________________
TOTAL:
___________________________________________________________________
*) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

NOTĂ:
Pentru examenul sânului - nr. crt. 3, se va preciza şi scopul examinării: screening (S) sau clinic (C), iar la coloana 6 se va înregistra doza medie glandulară estimată.

2. Examinări tomografice computerizate (CT)
Judeţul/municipiul Bucureşti .............................................
Anul .................... Trimestrul .....................................

______________________________________________________________________________
Examinări în funcţieCod Nr. totalNr. examinări pe Nr. Doza
de localizare examinareexaminărigrupe de vârstă examinărimedie*)
pe sexe efectivă/
__________________________procedură
<> 40 M F şi
ani ani ani deviaţia
standard
______________________________________________________________________
Cap C
______________________________________________________________________
Coloană cervicală CC
______________________________________________________________________
Coloană lombară CL
______________________________________________________________________
Torace T
______________________________________________________________________
Abdomen A
______________________________________________________________________
Pelvis P
______________________________________________________________________
Extremităţi E
______________________________________________________________________
TOTAL:
______________________________________________________________________
*) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

3. Proceduri angiografice/intervenţionale
Judeţul/municipiul Bucureşti .............................................
Anul .................... Trimestrul .....................................

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
a - Doza la piele (mGy)
b - Doza efectivă (mSv)
______________________________________________________________________________
Tip procedură Cod Timp Nr. totalNr. Nr. Doza
examinareexaminareexaminăriexaminări examinărimedie*)
pe grupe depe sexe şi
vârstă deviaţia
standard
_____________________________
<> M F DAP ab
15 - 40 (Gy x
ani40 ani cm^2)
ani
___________________________________________________________________
Procedee diagnostice
______________________________________________________________________________
Coronarografie C1
___________________________________________________________________
Ventriculografie V1
___________________________________________________________________
Angiografie A1
cerebrală
___________________________________________________________________
Angiografie A2
carotidiană
___________________________________________________________________
Angiografie A3
abdominală
(renală,
mezenterică,
aortografie)
___________________________________________________________________
Angiografie A4
pelvină
___________________________________________________________________
Angiografie mb. A5
inferioare
___________________________________________________________________
Angiografie mb. A6
superioare
___________________________________________________________________
Flebografie F
___________________________________________________________________
Procedee terapeutice
______________________________________________________________________________
Angioplastie Ap 1
coronariană
(PTCA)
___________________________________________________________________
Angioplastie Ap 2
carotidiană
___________________________________________________________________
Angioplastie Ap 3
renală
___________________________________________________________________
Angioplastie Ap 4
periferică (PTA)
___________________________________________________________________
Valvuloplastie Vp
___________________________________________________________________
Montare filtru FC
cavă
___________________________________________________________________
Embolizare EC
cerebrală
___________________________________________________________________
Embolizare EP
periferică
___________________________________________________________________
Embolizare EA
abdominală
(chemoembolizare
hepatică etc.)
___________________________________________________________________
TIPSS TIPSS
___________________________________________________________________
Procedee terapeutice nonvasculare
______________________________________________________________________________
Vertebroplastie Vp
___________________________________________________________________
Nucleoplastie Np
___________________________________________________________________
*) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

4. Examinări Rx. dentare
Judeţul ..................................................................
Anul .................... Trimestrul .....................................

______________________________________________________________________________
Examinări în funcţieCod Nr. totalNr. examinări pe Nr. Doza
de localizare examinareexaminărigrupe de vârstă examinărimedie*)
(ani) pe sexe efectivă/
__________________________procedură
<> 40 M F şi
deviaţia
standard
(microSv)
______________________________________________________________________
Dental-intraoral D1
______________________________________________________________________
Dental panoramic D2
______________________________________________________________________
Dentar general D3
______________________________________________________________________
TOTAL:
______________________________________________________________________
*) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

CAP. 3
Informaţii privind expunerea medie rezultată din procedurile de medicină nucleară

1. Proceduri diagnostice
Judeţul/municipiul Bucureşti .............................................
Anul .................... Trimestrul .....................................

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
a - Radionuclid
b - Cod procedură
c - Nr. total examinări
d - Nr. pacienţi pe sexe
e - Activitate administrată MBq
f - Doza efectivă medie*) şi deviaţia standard (mSv)
g - medie
h - minimă
i - maximă
______________________________________________________________________________
Examinare a Forma chimică b cNr. pacienţi pe d e f
grupe de vârstă
(ani)
___________________________
<> 40 M Fghi
_________________________________________________________________
Scintigrafie de 99mTc HMPAO SC1
perfuzie __________________________________________
cerebrală pertechenat SC2
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc pertechenat ST 1
tiroidiană _________________________________________________
131I NaI ST 2
_________________________________________________________________
Scintigrafie 131I NaI ST 3
funcţie _________________________________________________
tiroidiană 99mTc pertechenat ST 4
(iodocaptare) _________________________________________________
123I ST4
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc MAA SP1
pulmonară __________________________________________
perfuzie pertechenat SP2
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc SP3
pulmonară
ventilaţie
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc Pertechenat SV 1
cardiovasculară _________________________________________________
RBC SV 2
_________________________________________________
MIBI SV 3
_________________________________________________
TETROFOSMIN SV 4
_________________________________________________
TI SV 5
_________________________________________________
131I MIBG SV 6
_________________________________________________
123I MIBG SV 7
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc Pertechenat SH1
hepatică __________________________________________
Coloid SH2
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc Pertechenat SR1
renală __________________________________________
DTPA SR2
__________________________________________
GlucoheptonatSR3
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc Pertechenat SH1
hepatobiliară __________________________________________
DIPA SH2
_________________________________________________________________
Scintigrafie 99mTc Pertechenat SO1
osoasă __________________________________________
MDP SO2
_________________________________________________________________
Tract 99mTc Pertechenat SG1
gastrointestinal
_________________________________________________________________
Altele 99mTc Pertechenat SA
_________________________________________________________________
*) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

2. Proceduri terapeutice
Judeţul/municipiul Bucureşti .............................................
Anul .................... Trimestrul .....................................

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
a - Nr. pacienţi pe sexe
b - Activitate administrată (MBq)
c - Doza efectivă/procedură (mSV)
d - Medie
e - Minimă
f - Maximă
______________________________________________________________________________
Indicaţie RadionuclidCod Nr. Nr. pacienţi pe a b c
terapeutică procedurătotal grupe de vârstă
pacienţi(ani)
___________________________
<> 40 M Fdef
__________________________________________________________________
Tumori maligne 131I TMT
tiroidă
__________________________________________________________________
Hipertiroidism 131I HT
__________________________________________________________________
Policitemia 32P PV
vera
__________________________________________________________________
Metastaze 89Sr MO1
osoase
__________________________________________________________________
Metastaze 32P MO2
osoase
__________________________________________________________________
Sinovit 90Y SV
__________________________________________________________________
Altele MNA
(specificaţi)
__________________________________________________________________
TOTAL
TRATAMENTE:
__________________________________________________________________

CAP. 4
Informaţii privind expunerea medie rezultată din procedurile de radioterapie

1. Proceduri de radioterapie externă
Judeţul/municipiul Bucureşti .............................................
Anul .................... Trimestrul .....................................

Semnificaţia coloanei a din tabelul de mai jos este următoarea:
a - Nr. total pacienţi
______________________________________________________________________________
TELETERAPIE
______________________________________________________________________________
Localizare Tip a Nr. pacienţi pe Nr. Doza volum ţintă
procedură grupe de vârstă pacienţi (Gy)
(ani) pe sexe
______________________________________________
<> 40 M F MedieMinimăMaximă
____________________________________________________________________
Leucemie ortovoltaj
_______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
Limfoame ortovoltaj
_______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
Tumori sân ortovoltaj
_______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
Tumori ortovoltaj
pulmontorace _______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
Tumori ortovoltaj
ginecologice _______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
Tumori cap ortovoltaj
şi gât _______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
Tumori ortovoltaj
cerebrale _______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
Tumori piele ortovoltaj
_______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
Tumori vezicăortovoltaj
_______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
Tumori ortovoltaj
prostată _______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
Tumori rect ortovoltaj
_______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
Tumori ortovoltaj
benigne _______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________
TOTAL: ortovoltaj
_______________________________________________________
Co 60
_______________________________________________________
LINAC
____________________________________________________________________

2. Proceduri de brahiterapie
Judeţul/municipiul Bucureşti .............................................
Anul .................... Trimestrul .....................................

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
a - Medie
b - Minimă
c - Maximă
______________________________________________________________________________
BRAHITERAPIE
______________________________________________________________________________
LocalizareTip Cod Nr. Nr. pacienţi pe Nr. Doza volum
procedurăprocedurătotal grupe de vârstă pacienţiţintă (Gy)
pacienţi(ani) pe sexe
____________________________________
<> 40 M F a b c
ani ani
___________________________________________________________________
Tumori sân Manual BTs1
_________________________________________________________
HDR BTs2
_________________________________________________________
LDR BTs3
___________________________________________________________________
Tumori cap Manual BTcg1
şi gât _________________________________________________________
HDR BTc2
_________________________________________________________
LDR BTg3
___________________________________________________________________
Tumori Manual BTg1
aparatul _________________________________________________________
genital HDR BTg2
_________________________________________________________
LDR BTg3
___________________________________________________________________
Tumori Manual BTp1
prostată _________________________________________________________
HDR BTp2
_________________________________________________________
LDR BTp3
___________________________________________________________________
Altele Manual BA1
_________________________________________________________
HDR BA2
_________________________________________________________
LDR BA3
___________________________________________________________________
TOTAL: Manual
_________________________________________________________
HDR
_________________________________________________________
LDR
___________________________________________________________________

---------------Pt download fisier click pe urmatorul link:
http://rapidshare.com/files/135535651/ORD_MS_1003_DIN_2008.doc.html

Niciun comentariu: