Ce sunt laminariile??

  Aceste articole, care provin din alge, se prezintă sub formă de batoane mici uneori striate, rugoase şi de culoare brună. Într-un mediu umed  se umflă în mod considerabil devenind netede şi flexibile.

         Sunt deseori utilizate în chirurgie ca mijloc mecanic de dilatare.

Catgutul

 Se clasifică aici ligaturile de toate felurile pentru orice suturi chirurgicale, cu condiţia, ca ele să fie sterile. Sunt prezentate în general în soluţii germicide sau sterilizate în recipiente închise ermetic.

 

Materialele utilizate pentru aceste ligaturi sunt:

a)    catguturile (colagen tratat, provenit din intestine de vite, de oaie sau alte animale);

b)  fibrele naturale (bumbac, mătase, in);

c)  fibrele din polimeri sintetici cum sunt fibrele de poliamide (nylonuri) şi de poliesteri;

d)  metalele (oţel inoxidabil, tantal, argint, bronz).

           Grupa cuprinde şi adezivii pentru ţesuturi organice cum sunt cei compuşi din cianoacrilat de butil şi un colorant; monomerul se polimerizează după aplicare permiţând întrebuinţarea produsului în locul ligaturilor tradiţionale utilizate la suturarea plăgilor interne sau externe, aceste produse fiind absorbite treptat de organism.

Reactivii pentru determinarea grupelor sanguine sau a factorilor sanguini.

 Reactivii clasificaţi aici sunt utilizaţi în mod direct în determinarea grupelor sanguine sau a factorilor sanguini. Sunt seruri de origine animală sau umană, ori extracte vegetale din seminţe sau alte părţi ale plantelor (fitaglutinine). Aceşti reactivi sunt utilizaţi, după caz, la determinarea grupelor sanguine după caracteristicile corpusculilor sanguini sau după cele ale serului sanguin. Pot include în afara principiului sau principiilor active, adaosuri adecvate pentru intensificarea activităţii lor şi pentru menţinerea stabilităţii lor (antiseptice, antibiotice etc.).

A.  Sunt consideraţi reactivi pentru determinarea grupelor sau factorilor sanguini după caracteristicile corpusculilor sanguini:

1°) Preparatele destinate determinării grupelor A, B, O şi AB, a subgrupelor A1 şi A2, ca şi a factorului H.

2°) Preparatele destinate  determinării grupelor M, N, S şi P ca şi a altor grupe cum sunt grupele Lu, K şi Le.

3°) Preparatele destinate determinării factorului Rhesus şi a subgrupelor CW, F, V, etc.

4°) Preparatele destinate determinării grupelor sanguine ale animalelor.

B.  Sunt consideraţi reactivi pentru determinarea caracteristicilor serului sanguin preparatele destinate  determinării:

1°) caracteristicilor sistemelor Gm, Km etc.;

2°) grupelor de seruri Gc, Ag etc.

C.    Este considerat de asemenea ca reactiv în această poziţie, serul antiglobulin uman (ser Coomb) utilizat în anumite tehnici de determinare a grupelor sanguine.

   Serurile brute şi alte produse semifinite, care nu prezintă calităţile unui reactiv decât după ce sunt supuse unui tratament suplimentar, sunt clasate în poziţia corespunzătoare naturii lor.

 

D.  Reactivii pentru determinarea proprietăţilor ALU (antigeni de leucocite umane) cuprinşi în această poziţie trebuie să fie direct aplicabili. Este vorba de seruri de origine umană sau animală. Aceşti reactivi reacţionează cu limfocitele sanguine periferice ale subiectului testat pentru determinarea antigenelor ALU. Antigenele ALU ale subiectului testat pot fi determinate pe baza tipului de reacţie al diferitelor seruri de tetstare. În afara principiilor active, reactivii conţin aditivi pentru stabilizare şi conservare.

Aceşti reactivi includ:

a)     Preparatele pentru determinarea antigenelor ALU A, B şi C.

b)    Preparatele pentru determinarea antigenelor ALU DR.

c)     Preparatele pentru determinarea antigenelor ALU D.

d)    Reactivii finiţi pentru determinarea antigenelor ALU A, B şi C care conţin o gamă de diferite antiseruri ALU (de exemplu plăci de încercare).

e)     Reactivii finiţi pentru determinarea antigenelor de locus al ALU DR (de exemplu plăci de încercare).

Trusa mica de chirurgie

-         trebuie sa contina urmatoarele elemente:

·        Cutie instrumente 22 cm: 1 buc

·        Pensa Pean 16 cm: 1 buc dr./ 1 buc cb.

·        Pensa Kocher 16 cm: 1 buc dr./ 1 buc cb

·        Pensa chirurgicala dr. 14 cm: 1buc

·        Pensa anatomica 13 dr.: 1 buc

·        Port ac Mayo hegar 15 cm: 1 buc

·        Foarfeca chirurgicala dr. B/B: 1 buc

·        Foarfeca chirurgicala cb. S/B: 1 buc

·        Foarfeca de pansament 18 cm: 1 buc

·        Stilet butonat: 1 buc

·        Sonda canelata: 1 buc

·        Maner bisturiu nr. 4: 1 buc

·        Lame bisturiu nr. 20 : 1 cut (100 buc)

·        Tavita renala 200 mm: 1 buc

·        Casoleta 12 cm: 1 buc

·        Ace chirurgicale: 1 duzina

·        Ata chirurgicala: punga 10 batire

Colonoscopia

Colonoscopia reprezinta o examinare endoscopica mini-invaziva a intestinului gros(colon) cu ajutorul unei camere din fibra optica ce se gaseste intr-un tub flexibil si care se introduce prin anus.
Acesta ne ajuta in diagnosticul vizual al anumitor patologii ale colonului (de ex: 
polipi,tumoriulceratii, etc.) si permite si biopsierea leziunilor suspecte.
In comparatie cu 
colonoscopia virtuala, manevra neinvaziva ce foloseste scanarea CT, colonoscopia clasica poate fi folosita si in scop terapeutic, precum excizia polipilor sau uneori hemostaza endoscopica.
Investigatia colonului poate fi facuta in functie de necesitatea pentru diagnostic, pe intreg cadrul colic si atunci se numeste 
colonoscopie, doar pentru ultimii 60 cm din colon si se numeste sigmoidoscopie sau pentru rect si canalul anal si poarta denumirea de anorectoscopie.

Colonoscopia

Indicatia.

Examinarea colonoscopica este indicata in multe din patologia colonului dar cu prediclectie in: hemoragiile digestive inferioaretumorile colonului benigne sau maligne, diverticuloza colonicabolile inflamatorii ale colonului.

Pregatirea pentru examinare.

Pentru vizualizare optima, colonul trebuie in prealabil pregatit si golit de continut.
Inainte cu una pana la trei zile pacientul necesita o 
dieta bogata in lichide si saraca in fibre.
In ziua precedenta examinarii, pacientul trebuie sa primeasca un 
preparat laxativ cu o cantitate mare de lichide sau uneori sa faca 2-3 clisme evacuatorii.
De exemplu: se poate folosi Fortrans sub forma de plicuri; 3 plicuri pentru 3 litri de apa plata; cate un plic la un litru. Aceasta cantitate de preparat trebuie consumata in timp relativ scurt, cam in 2 ore. Cea mai buna perioada pentru consumarea ei este intre orele 15 si 17.

Inainte de a efectua o colonoscopie pacientii trebuie sa informeze doctorii despre bolile asociate si tratamentele urmate in mod regulat.
Sofatul nu este recomandat in primele 12 ore dupa colonoscopie datorita efectului sedativ al medicamentelor administrate.

Investigatia.

Fiind o investigatie mini invaziva poate provoca durere si de cele mai multe ori pacientul primeste un sedativ intravenos (de ex: Fentanyl, Midazolam). Uneori pacientul poate fi sedat si cu ajutorul Oxidului de nitrat sau cu Propofol.
Pacientul este intins pe masa de examinare pe partea stanga.
Primul pas al investigatiei il reprezinta examinarea digitala. Se examineaza tonicitatea sfincterului anal si se determina daca pregatirea a fost adecvata.
Endoscopul se trece prin anus in rect, apoi se ghideaza cu blandete prin colon (sigmoid, descendent, trasvers, ascendent, cec) pana la ileonul treminal. Colonul este din cand in cand insuflat cu dioxid de carbon pentru o mai buna vizibilitate. Uneori examinatorul ajusteaza pozitia pacientului in functie de vizibilitate.

La examinatorii experimentati endoscopul ajunge la limita dintre colon si intestinul subtire in mai putin de 10 minute in 95% din cazuri. In screening inspectia vizuala a intestinului gros poate dura pana la 20-25 de minute.

Leziunile suspecte pot fi cauterizate, tratate cu laserul sau excizate cu un fir electric. Se poate injecta si substante medicamentoase precum in leziunile hemoragice.

Dupa investigatie uneori este nevoie de un timp de recuperare in special datorita sedativelor. Recuperarea completa este in ziua urmatoare.
Un efect ulterior al colonoscopiei este 
flatulenta sau crampele abdominale ce apar datorita insuflarii cu aer a colonului.
Pacientii trebuie sa anunte medicul imediat daca dupa colonoscopie apar: 
dureri abdiminale severefebrarectoragiislabiciune fizicaameteli.

Complicatii.

Acesta procedura are un risc scazut de aparitie a complicatiilor (aprox. 0,2%).
Dintre complicatiile serioase ce pot apare amintim 
perforatia colonului ( rata de perforatie este de 1 la 2000 de colonoscopii), sangerarea ( se trateaza imediat in timpul procedurii), sangerarea tardiva (in special dupa excizia unui polip). Complicatii mai putin serioase si aparute ca urmare a hiperdozarii medicamentoase sunt si complicatiile cardio-pulmonare (hipotensiune arteriala temporara, scaderea saturatiei oxigenului din sange). Uneori poate aparea si atacurile de inima sau infarctul, dar sunt rare si la pacientii cu multipli factori de risc.

Avantaje.

Datorita identificarii vizuale a leziunilor colonului si in special al cancerului colorectal, colonoscopia este o investigatie ce se foloseste in screeningul acestei boli. Varsta de la care se incepe acest screening este de 50 de ani sau mai devreme daca exista istoric familial de cancer colorectal, boala inflamatorie colonica in antecedentele personale sau alti factori de risc.
De asemenea, in comparatie cu investigatiile radiologice sau ecografice, colonoscopia are abilitatea de a realiza si interventii terapeutice in timpul examinarii.

Hernia

Herniile reprezinta exteriorizarea partiala sau totala a uneia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneala, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.
Hernia Richter (enterocel partial) reprezinta protruzia si /sau strangularea unei parti a circumferintei marginii antimezenterice a intestinului, printr-un mic defect rigid al peretelui abdominal.


Primul caz de hernie Richeter a fost semnalat in anul 1606 de catre FABRICIUS HILDANUS.Prima definitie a enterocelului partial a fost data in anul 1785 de catre AUGUST GOTTLIEB RICHTER.Diferentierea herniei Richter de hernia Littre (hernie care contine diverticul Meckel) a fost facuta de catre Sir Frederick Treves in anul 1887.
Este o situatie destul de rar intalnita, in special la femei si pe care de cele mai multe ori o descoperim la herniile femurale. Se poate descoperi si la herniile inghinale.
Locul de aparitie:
-36-88% Inelul femural
-12-36% Canalul inghinal
-4-25% Punctele herniare abdominale
Deseori, se manifesta prin 
ocluzie, astfel reprezentand o urgenta chirurgicala. Pensarea laterala a intestinului subtire duce la ischemia zonei si astfel apar complicatiile. Leziunile viscerului herniar sunt gradate evolutiv in functie de vechimea herniei si de intensitatea strictiunii: stadiul de congestie, stadiul de echimoze, stadiul de gangrena cu perforatie. Hernia Richter evolueaza rapid spre flegmon piostercoral si sfacel. Tinde sa evolueze mai rapid spre gangrena decat oricare alt tip de hernie strangulata. Daca hernia intereseaza canalul inghinal si ajunge intrascrotal/intravulvar poate sa apara abces scrotal/vulvar cu gangrena asociata. Poate produce fistula enterocutanata care se poate ichide spontan
Se trateaza chirurgica prin excizie segmentara a portiunii necrozate, cu refacerea continuitatii 
tractului digestiv (in cazul de fata s-a practicat enterectomie segmentara cu entero-entero anastomoza latero-laterala).

Apendicita

1. DEFINITIE

Reprezinta inflamatia apendicelui de cauza microbiana

2. STATISTICI

- boala a tineretii in special dar se poate intalni si la batrani sau copii
- cea mai frecventa urgenta chirurgicala
- raportul barbati/femei: 1/1 inainte de pubertate, 2/1 la pubertate, 1/1 la adulti


3. ETIOPATOGENIE

Sunt vehiculate mai multe teorii:
a.
Teoria infectioasa: cauza determinanta este infectia microbiana (E.Coli, Streptococ, Stafilococ, Anaerobi)
b. 
Teoria enterogena: microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa lezata si infecteaza peretele. Factorii favorizanti:- cei ce ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui (cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti, lungimea exesiva a apendicelui, cicatrici fibroase, hipertrofia limfoida, tumori, diverticuli)

STAZA duce la PROLIFERAREA GERMENILOR

c. Teoria hematogena: microbii ajung la nivelul apendicelui pe cale sangvina

4. FIZIOPATOLOGIE

Obstructia lumenului duce la staza ce duce la exacerbarea microbiana in lumenul apendicular. Datorita cresterii presiunii intraluminale se jeneaza circulatia apendicelui cu aparitia initial al edemului, apoi a iscemiei perietale, urmata de gangrena parcelara si perforatie.


5. ANATOMIE PATOLOGICA

I. Apendicite endogene:
catarala: edem, hipervascularizatie, congestie
flegmonoasa: turgescenta, friabilitate, puroi sub tensiune, false membrane de fibrina
gangrenoasa: tumefiere, abcese, necroze, aspect “frunza vesteda”, revarsat peritoneal purulent, fetid
II. Apendicite exogene:
peritonita acuta secundara localizata(bloc apendicular)
peritonita acuta secundara generalizata

6. SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia formei tipice:
I. Durerea: apare in fosa iliaca dreapta sau in epigastru sau periombilical si apoi coboara in fosa. Poate creste in intensitate si sa cuprinda tot abdomenul. Poate sa fie colicativa sau continuua
II. Greturi
III. Varsaturi
IV. Inapetenta
V. Tulburari de tranzit: constipatie, mai rar, diaree
VI. Semne generale: febra (<38grcelsius),>

7. EXAMEN OBIECTIV

I. Inspectie: bolnavul este linistit, evita orice miscare, are limba saburala, halena fetida. Se observa diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept sau chiar distensie abdominala
II. 
Palpare: se exacerbeaza durerea in fosa iliaca dreapta la palpare, poate exista si hiperestezie cutanata, iar uneori chiar si aparare musculara in fosa pana la contractura
TRIADA DIEULAFOY:
- durere in fosa iliaca dreapta
- hiperestezie cutanata
- aparare musculara in fosa iliaca dreapta
Puncte durereoase:
- Punctul 
MacBurney: la 4-5 cm de spina iliaca antero-superioara pe linia spino-ombilicala
- Punctul 
Morris: la 3-4 cm de ombilic pe linia spino-ombilicala
- Punctul 
Sonnemburg: intersectia liniei bispinoase cu marginea externa a muschiului drept abdominal din dreapta
- Punctul 
Lanz: unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoase
Semne si manevre:
- Manevra 
Rovsing: exacerbarea durerilor in fosa iliaca dreapta dupa palparea cadranului colic din fosa iliaca stanga cu mobilizarea gazelor din colon si disensia cecului.
- Semnul 
Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte
- Manevra 
Blumberg: decompresie brusca a peretelui abdominal dupa o palpare profunda ce determina exacerbarea durerii - iritatie peritoneala
- Semnul 
Mandelpott (semnul clopotelului): percutia superficiala a peretelui abdominal ce constata ca durerile sunt mai mari in fosa iliaca dreapta
- Maneva 
psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins determina accentuarea durerii in fosa iliaca dreapta in timpul compresiei fosei de catre examinator

Tuseul rectal si tuseul vaginal arata existenta durerilor la nivelul peretelul lateral drept

8. EXAMENE PARACLINICE

a. Examenele de laborator: Leucocitoza in 70-80% din cazuri; raport Neutrofile/Limfocite>3,5; VSH crescut; sediment urinar normal
b. Radiografia abdominala pe gol: poate fi normala, poate arata pneumoperitoneu in apendicitele perforate sau imagine hidroaerica in peritonitele apendiculare
c. Ecografia se face pentru diagnosticul diferential si poate pune in evidenta si apendicele inflamat
d. CT-ul in 80% din cazuri pune diagnosticul de apendicita acuta flegmonoasa

9. EVOLUTIE

I. Remisiune temporara: repaus, regim hidric, antibioterapie, punga cu ghiata
II. Plastron apendicular:
- apare la 24-72 de ore de la debutul durerii
- se caracterizeaza prin zona de impastare dureroasa in fosa iliaca dreapta si tumora inflamatorie
- poate evolua in 3 situatii: se poate remite; abces apendicular; peritonita generalizata
III. Abcesul apendicular:
- mai frecvent in localizarea retrocecala si mezoceliaca
- se caracterizeaza prin zona de fluctuenta in fosa iliaca dreapta
- da ileus dinamic
- poate fistuliza la piele, in organ cavitar sau in peritoneu
IV. Peritonita generalizata:
- complicatie grava
- se caracterizeaza prin dureri abdominale difuze, tranzit intestinal oprit, stare generala alterata, febra, leucocitoza
- este secundara in 2 sau 3 timpi

10. FORME CLINICE

Forme clinice dupa gravitate:
- forma comuna
- forma toxica
- forma subacuta
- peritonita apendiculara primitiva purulenta sau septica difuza

Forme dupa evolutie:
- peritonita apendiculara localizata(plastronul apendicular)
- peritonita generalizata secundara

Forme clinice dupa situatia topografica:
- apendicita acuta retrocecala
- apendicita acuta pelvina
- apendicita acuta mezoceliaca
- apendicita subhepatica
- apendicita in stanga
- apendicita herniara

Forme clinice dupa varsta:
- apendicita la sugari
- apendicita la copii
- apendicita la batrani

11. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

a. Afectiuni medicale:
- pleurezii, pneumonii bazale
- gastroenteritele acute
- febra tifoida
- dizenteria
- tifosul exantematic
- hepatita epidemica
- virozele cu manifestari digestive
- limfadenita mezenterica
- unele forme de pancreatita acuta
- infectia cu Yersinia
- boala Crohn
- purpura abdominala Schonlein-Henoch
- colica saturniana
- crizele tabetice
- porfinuria
- reactii anafilactice abdominale
b. Afectiuni urologice:
- colica renala dreapta
- cistopielita
- pielonefrita
c. Afectiuni acute utero-anexiale:
- piosalpinx
- anexita acuta dreapta
- chist de ovar torsionat
- ruptura unui folicul deGraff
- sarcina extrauterina dreapta
d. Afectiuni chirurgicale
- colecistita acuta
- inflamatiile diverticulului Meckel
- ulcerul perforat
- infarctul enteromezenteric
- pancreatita acuta
- ocluzia intestinala
e. Platronul apendicular:
- neoplasmele de cec
- tuberculoza ileo-cecala
- ileita terminala
- invaginatiile ileocecale
- chisturile de ovar drept
- tumorile retroperitoneale
- volvulus intestinal sau cecal
- ptoza renala dreapta
- abces de psoas
- torsiune de epiploon
- epiploite

12. TRATAMENTUL

Metoda optima de tratament o reprezinta apendicectomia in urgenta. Acesta poate fi clasica sau laparoscopica.
Singura situatie de expectativa o reprezinta plastronul apendicular ce se trateaza conservator
(repaus la pat, regim hidric, punga cu ghiata, antibioterapie, analgezice) iar daca se remite la 2-3 luni se poate efectua ablatia chirurgicala a apendicelui.

Extirparea Splinei -splenectomia

1. Obiective:
• Extirparea splinei pentru indicatii vitale(traumatisme) sau absolute( boli hematologice)
• Se poate practica in urgenta sau la rece
• Poate fi folosita calea de abord clasica sau cea laparoscopica

2. Indicatii:
• Traumatismele cu leziuni ale splinei de gradul III, IV sau V
• Bolile hematologice: purpura trombocitopenica idiopatica, sferocitoza ereditara, anemia hemolitica autoimuna, anemia hemolitica din enzimopatii si hemoglobinopatii, stadializare in boala Hodgkin, limfoame splenice, purpura trombocitopenica trombotica, trombocitopenia din SIDA, mielofibroza, thalasemia cu splenomegalie si infarcte splenice, rupturile spontane ale arterei splenice, tromboza venei splenice.
• Splenectomii iatrogene: in operatiile pe stomac, histusul esofagian, colonul stang, rinichiul stang, nervul vag

3. Contraindicatii: se refera la contraindicatiile oricarei interventii mari la pacienti cu stare generala precara, cu exceptia traumatismelor

4. Pregatirea preoperatorie:
In urgenta: asigurarea unui minim volemic si echilibrrea sistemelor vitale
La rece: cu doua saptamani inainte se realizeaza vaccinare antipneumococica, anti H. influenza si antimeningococica, asigurarea unei rezerve de sange, antibioprofilaxie, uneori se pregateste si concentrat plachetar

5. Anestezia: este generala cu intubare oro-traheala\

6. Instrumentar: este comun pentru interventiile chirurgicale mari la care se adauga pense vasculare pentru pediculul splenic, pense hemostatice lungi, valve abdominale mari, aspirator

7. Dispozitivul operator: pacient in decubit dorsal cu mambrele superioare in abductie la 90 de grade, iar operatorul se aseaza in dreapta bolnavului cu un ajutor in fata si altul la dreapta

8. Tehnica operatorie:
Calea de abord – laparatomia mediana supraombilicala
Explorarea abdomenului: se face in mod complet ferindu-se de mirajul primei leziuni
• Se izoleaza peretele abdominal cu batiste si se ridica rebordul costal stang cu ajutorul unei valve
• In situatiile 
hemodinamic instabile se va realiza o hemostaza temporara prin compresiunea pediculului splenic pe coloana. Se patrunde in loja retrogastrica pentru apune in evidenta artera splenica la nivelul marginii superioara a pancreasului sau in spatele cozi acestuia prin sectionarea ligamentului gastrocolic. Se tractioneaza median stomacul, se patrunde printr-o zona a vasculara in ligamentul gastro-splenic, unde vasele pot fi pensate. De-a lungul marginii superioare a pancreasului se identifica artera splenica cu traiect sinuos. Se deschide cu grija peritoneul de deasupra arterei si se incarca artera pe o pensa vasculara curba si se pregateste ligatura. Se are grija la vena aflata in spatele arterei. Dupa ligatura arterei splenica se rezeca dupa ligatura in pediculi multipli si ligamentul gastro-splenic pornind de la polul inferior spre polul superior. Se sectioneaza si ligamentul spleno-renal si spleno-colic ce permite mobilizarea completa a splinei. Se separa prin disectie boanta de coada pancreasului . se clampeaza vena splenica si se ligatureaza. Se sectioneaza si se ligatureaza vasele restante.
• In situatiile 
hemodinamic stabile se mobilizeaza splina prin introducerea maini stangi intre fata convexa a splinei si diafragm si bascularea in campul operator. Se sectioneaza peritoneul posterior si se pune in evidenta fata anterioara a rinichiului si suprarenala stanga. Se introduc in loje campuri pentru amentine splina superficial. Se incepe izolarea splinei prin sectionarea din aproape in aproape intre ligaturi. Se evidentiaza pediculul splenic care se ligatureaza si se rezeca fiecare ramura in parte, separat artera de vena si in mai multe prize. Este important sa nu prindem coada pancreasului in ligatura.
• Dupa scoaterea splinei se va urmari hemostaza cu completarea ei in caz de nevoie
• Se monteaza drenajul cavitatii cu tub scos prin contraincizie pentru evitarea formarii abceselor subfrenice stangi.

9. Incidente si accidente intraoperatorii:
• Hemoragia
• Leziunile organelor vecine splinei

10. Ingrijiri postoperatorii: reechilibrare volemica, se urmareste evolutia bolilor asociate

11. Complicatiile postoperatorii:
• Complicatii respiratorii
• Abcesele subfrenice
• Complicatiile parietale (hematom, serom, supuratii)
• Ileus postoperator sua chiar ocluzie intestinala
• Febra postoperatorie
• Tromboze vasculare
• Splenoza
• Hemoragia severa
• Hematemeza, pancreatite acute, fistule gastrice, colonice sau pancreatice

12. Sechelele postoperatorii: cresterea leucocitelor, a limfocitelor, a trombocitelor, tulburari imunologice, riscul aparitiei unor infectii supraacute

13. Rezulatate, prognostic:
• Mortalitatea postoperatorie este de 6%
• Morbiditatea este de 5-20% pentru splenectomia clasica
• Rezultatele sunt in general bune
• Prognosticul este favorabil

Austria - Statiunea Solden






Yanni With an orchid


Yanni( Nostalgia)


Iti dedic "tie " aceasta melodie, pt clipele cand suferi ,ca nu suntem impreuna si ochii tai sunt plini de lacrimi; Pentru sufletul tau nevinovat  Doresc, sa pot zbura si "pe aripile" acestei melodii, sa pot sa iti aduc un crin.... si sa-ti spun cat de mult te iubesc!

Yanni -Nightingale

Yanni - Concert live la Cairo

Barbat batut de sotie

Conditii de transport marfa pe Calea Ferata Romana

Va prezentam cateva din conditiile de transport pe calea ferata. Pentru mai multe informatii nu ezitati sa contactati personalul Centrelor Comerciale.

Contractul de transport
Se incheie in momentul cand: 
- statia de expeditie a primit integral marfa care face obiectul expeditiei in conditiile Regulamentului, insotita de scrisoarea de trasura, completata si semnata de catre expeditor; 
- statia de expediere aplica stampila cu data primirii pe exemplarele scrisorii de trasura. Data imprimata de masina, instalatia sau dispozitivul respectiv echivaleaza cu stampila statiei. 
Documentul de transport se numeste scrisoare de trasura (in trafic local sau international) si reprezinta dovada scrisa a incheierii contractului de transport. 
Scrisoarea de trasura contine date strict necesare pentru efectuarea in bune conditii a transportului: datele de identificare a expeditorului si a destinatarului, statia de incarcare si cea de destinatie, datele de identificare a marfii (denumire, sortiment, calitate, cantitate, volum, etc), datele de identificare a vagonului in care este incarcata marfa, mentiunea privind modul de efectuare a platii pretului transportului. Expeditorul raspunde de exactitatea indicatiilor si a declaratiilor inscrise, prin grija sa, in scrisoarea de trasura.

Durata de transport 
Termenele contractului de transport pentru vagoane complete incep sa curga de la ora 24 a zilei cand marfa a fost primita la transport si insumeaza: 
a.) termenul de expediere 24 ore; 
b.) termenul de transport, pentru fiecare fractiune indivizibila de 400 km de cate 48 ore; 
c.) termen suplimentar de 24 ore, o singura data, pentru trecerea de pe liniile principale pe liniile secundare sau inguste si invers; liniile principale se publica in tarife; 
Alte prelungiri ale termenului de transport se fac in cazuri exceptionale si se inscriu in scrisoarea de trasura.

Plata prestatiei de transport 
Tarifele de transport si accesorii sunt platite de catre expeditor daca nu exista o conventie contrara intre expeditor si calea ferata. 
Plata catre calea ferata a tarifelor de transport se face: cu ocazia incheierii contractului de transport, odata cu eliberarea marfii sau prin facturarea periodica, atunci cand intre calea ferata si client exista un contract de plata centralizata a tarifelor de transport.

Nota: In cazul intarzierii platii pretului de transport, calea ferata este in drept sa perceapa majorari de intarziere, prevazute in tarife si sa refuze sau sa opreasca transporturile pentru rai platnici.

Raspunderea caii ferate
Calea ferata care a primit la transport marfa cu scrisoarea de trasura, este raspunzatoare de executarea transportului si de integritatea marfii pe intreg parcursul pana la eliberare. 
Calea ferata este raspunzatoare pentru paguba care rezulta din pierderea totala sau partiala si de avarierea marfii survenita din momentul primirii la transport si pana la eliberare, precum si pentru paguba care rezulta din depasirea termenului contractului de transport. 
In cazul in care coletul sau mijlocul de transport care a fost violat pe parcurs sau poarta urme de violare sau semnele de pe marfurile transportate intr-un mijloc de transport deschis poarta de asemenea urme de violare, se presupune - pana la proba contrara - ca marfurile au fost avariate din vina caii ferate.
Sarcina probei ca avarierea marfii s-a produs in timpul transportului si din vina carausului revine celui care reclama.
Calea ferata este scutita de raspundere daca:
- pierderea, avarierea sau depasirea termenului contractului de transport a avut drept cauza o culpa a celui indreptatit, o dispozitie a acestuia care nu a rezultat dintr-o vina a caii ferate, un viciu propriu al marfii (deteriorare anterioara, pierdere demasa sau de calitate si altele similare) sau imprejurari pe care calea ferata nu le putea evita si ale caror urmari nu le putea inlatura;
- se constata diferenta intre cintarul folosit la primirea produselor spre transport si cel folosit la eliberarea acestora catre destinatar, atunci cind lipsa nu este reala sau se datoreaza expeditorului.
Calea ferata este scutita de raspundere si in cazul in care pierderea, avarierea sau depasirea termenului contractului de transport este provocata de riscuri speciale inerente, care se datoreaza:
- cauzelor naturale inerente transportului in vehicule deschise, fie si acoperite cu prelate, potrivit dispozitiilor aplicabile sau intelegerilor incheiate intre expeditor si calea ferata si mentionate in scrisoarea de trasura;
- lipsei sau defectuozitatii ambalajului pentru marfurile care, prin natura lor, sunt expuse la pierderi din masa sau avarii, daca nu sunt ambalate ori sunt prost ambalate;
- operatiunilor de incarcare, efectuate de expeditor, sau de descarcare, executate de destinatar;
- incarcarii defectuoase, in cazul cand aceasta incarcare a fost efectuata de expeditor;
- indeplinirii de catre expeditor, destinatar, comisionar vamal sau de catre alt mandatar al formalitatilor cerute de organele vamale sau de alte autoritati administrative;
- naturii anumitor marfuri expuse, din cauze inerente acestei naturi, la pierederea totala sau partiala si la avariere, indeosebi prin spargere, ruginire, deteriorare interioara si spontana, uscare, imprastiere, scaderea naturala a masei, etc;
- denumirii neregulate, inexacte sau incomplete a obiectelor excluse de la transport sau admise in anumite conditii ori nerespectarii de catre expeditor a masurilor de prevedere prescrise pentru obiectele edmise in anumite conditii;
- transportului care, potrivit dispozitiilor aplicabile sau intelegerilor incheiate intre expeditor si calea ferata si mentionate in scrisoarea de trasura, trebuie sa fie efectuate cu insotitor daca pierderea sau avarierea rezulta dintr-un risc pe care insotirea avea drept scop sa il evite;
- transportului de animale vii sau de pasarii vii.
Calea ferata are aceeasi raspundere ca pentru vehicule deschise fara prelata si atunci cand se transporta in astfel de vehicule marfuri care, conform dispozitiilor aplicabile, nu se transporta in vehicule deschise.
In cazul marfurilor care, datorita naturii lor, sufera in mod obisnuit o pierdere de masa in timpul transportului, calea ferata nu raspunde, oricare ar fi parcursul efectuat, decat de acea parte din lipsa care depaseste tolerantele prevazute mai jos:
- 2% din masa pentru marfurile lichide sau predate la transport in stare umeda;
- 1% din masa pentru marfurile uscate.
In caz de pierdere totala sau partiala a marfii, calea ferata trebuie sa plateasc, excluzand alte daune-interese, o despagubire calculata dupa factura, dupa pretul curent al marfii si, in lipsa si a uneia si a celuilalt, dupa pretul marfurilor de aceeasi natura si calitate, la locul si data la care marfa a fost primita la transport. Despagubirea nu poate depasi valoarea pe kilogram brut de marfa lipsa stabilita prin tarif. In afara de aceasta, calea ferata trebuie sa restituie tariful de transport, taxele vamale si celelalte sume platite de client cu ocazia transportului marfii pierdute.
In toate cazurile in care se deruleaza un contract de transport in trafic local, cel in drept sa solicite despagubiri este obligat sa se supuna unor dispozitii speciale, prevazute in Regulamentul de Transport pe calea ferata.
Se va depune, in mod obligatoriu, o reclamatie administrativa, in scris, in termen de 3 luni de la data:
- eliberarii marfii, in caz de pierdere partiala, avarie sau eliberare cu intarziere a marfii
- platii, sau din ziua cand trebuie facuta plata, in caz de restituire a tarifelor sau de aplicare incorecta a unui tarif.
In cazul expeditiilor de marfa, pentru despagubiri privind pierderea sau avarierea, cand reclamatia este facuta de expeditor, el trebuie sa prezinte duplicatul scrisorii de trasura. Cand reclamatia este facuta de destinatar, el trebuie sa prezinte unicatul scrisorii de trasura.
Reclamantul este obligat sa depuna, o data cu reclamatia, exemplarul corespunzator din scrisoarea de trasura si celelalte acte doveditoare, pe care le considera necesare pentru a justifica temeinicia reclamatiei, inclusiv cele de constatare a pagubei, in original sau in copii legalizate.
Reclamatiile trebuie sa fie motivate.
In caz de reclamatie adresata caii ferate, insotita de documentele justificative necesare, prescriptia se suspenda pana la rezolvarea reclamatiei, insa cel mai tarziu pana la expirarea unui termen de 3 luni, calculat de la inregistrarea reclamatiei.
in ziua in care calea ferata respinge in scris reclamatia, aceasta restituie documentele. In caz de acceptare partiala a reclamatiei, prescriptia reincepe sa curga pentru partea de reclamatie care ramine in litigiu.