Epidemiologia mediului

Termenul "mediu" se referă la variaţii factori externi care au o influenţă asupra sănătăţii populaţiei prin diferite tipuri de expunere. Agenţii fizici, chimici, biologici pertinenţi în mediul ambiant sînt capabili de a induce diferite stări patologice la oameni şi animale. De cele mai multe ori expunerea la mediul ambiant nu este sub controlul individului. Desigur că un rol nu mai mic în apariţia acestor stări patologice îl are şi calitatea locuinţelor, circumstanţele materiale, economice, culturale şi asemenea factori. Această imagine amplă a mediului include combinări interactive a infulenţei mediului, precum şi toate preblemele de sănătate ce apar la interacţiunea aspectelor mediului.

In Basic epidemiology Beaglehole a dat una din cele mai bune ilustraţii a mediului uman: "Mediul uman constă din elementele de bază: aerul care-l respirăm, apa care o bem, mîncarea care o mîncăm, climatul ce ne înconjoară, şi spaţiul disponibil pentru mişcările noastre. Plus la acestea, noi existăm într-un mediu social şi spiritual, care e de o mare importanţă pentru sănătatea noastră fizică şi mintală" (2).

Epidemiologia mediului

Potrivit dicţionarului de mediu al lui Last, epidemiologia mediului este definită ca un studiu al efectului factorilor fizici, chimici şi biologici asupra sănătăţii omului în mediul ambiant (3). Problemele de sănătate asociate cu diferite pericole sînt domeniul Epidemiologiei Mediului. Cu alte cuvinte, Epidemiologiei Mediului identifică şi măsoară influenţa factorilor de mediu asupra stărilor patologice a populaţiei în diferite comunităţi. Ţinta principală a Epidemiologiei Mediului este de a furniza o bază ştiinţifică pentru studiul şi interpretarea relaţiei dintre mediul ambiant şi sănătatea populaţiei, la fel şi de a furniza dovezi, bazate pe studii epidemiologice, pentru politicile de sănătate şi de mediu.

Datorită dezvoltării grandioase a domeniului social, economic şi de sănătate în ultimele decenii, pericolul de mediu asupra sănătăţii a devenit o preocupare nu doar pentru epidemiologi, ci şi pentru întreaga societate. Pe de altă parte, impactul diferitor agenţi ai mediului ambiant poate fi prevenit potenţial. Prin studii de mediu poate fi posibil de identificat expunerea la pericolele de mediu ambiant, şi în rezlutat de găsit metode şi căi de prevenţie şi control a acestor tulburări.

Epidemiologia mediului include un cîmp larg de studii, inclusiv studiile observaţionale principale, deşi o abordare experimentală tot poate fi efectuată în situaţii cînd beneficiul sănătăţii este anticipat din intervenţii care reduc pericolul de mediu. Adiţional, analizele epidemiologice ajută să găsim o echilibru acceptabil între riscul de sănătate şi costurile economice a prevenţiei.

Metodele şi conceptele de bază ale Epidemiologie de mediu sunt foarte similare cu cele întâlnite în epidemiologia ocupaţională, unde ultima se referă în mod specific la factorii de mediu ai locului de muncă. Cu toate acestea, există câteva diferenţe importante, cum ar fi diferite niveluri de expuneri la muncă şi mediul rezidential, grupuri de persoane într-o comunitate (copii, vârstnici, persoane bolnave), care sunt mai sensibile la anumite expuneri, dificultăţi în colectarea de date individuale privind statutul de sănătate, precum şi a datelor privind expunerea individuală, şi mobilitatea persoanelor în medii rezidenţiale (6).

Urgenţă crescută pentru a evalua şi de a preveni efectele asupra sănătăţii din potenţialele surse de poluare a mediului într-o comunitate dată conduce la mobilizarea resurselor epidemiologice existente şi la dezvoltarea rapidă a noilor resurse şi tehnici pe viitor (6). Există încă multe întrebări deschise, cum ar fi integrarea indicatorilor biologici în evaluarea expunerii, integrarea dovezilor experimentale şi epidemiologice, îmbunătăţirea expunerii-evaluării în general, şi elucidarea problemei de efectele combinate ale expunerilor multiple.

Factorii de mediu

Factorii de mediu sunt frecvent împărţiţi în trei grupe: factori fizici, chimici şi biologici (7).

Unii autori considera cinci grupuri de factori de mediu care pot afecta sănătatea, atât la locul de muncă cît şi în mediul ambiant. Aceste grupuri includ următorii factori: a) fizici (zgomotul, clima, volumul de muncă, iluminatul, radiaţiile, ergonomicele); b) chimici (produse chimice, praf, droguri, tutun, iritantele piele, aditivi alimentari); c) biologici (bacterii, viruşi , paraziţi); d) accidentali (situaţii de pericol, viteza, influenţa alcoolului, drogurilor), şi e) psihologici (stres, munca în schimburi, salarii, relatiile umane). Expunerile combinate pot fi provocări speciale în analiza epidemiologică, în special în situaţiile în care factorii socio-economici şi de trai interacţionează cu factorii de mediu menţionaţi mai sus (2).

McMichael constată că expunerile de mediu pot fi clasificate în: naturale şi antropogene (1).

·Influenţele mediului natural includ vremea, agenţi infecţioşi circulanţi la nivel local, dezastre fizice, şi deficienţele micronutritionale locale care reflectă compoziţia solului (1). De exemplu, aproape 20% din populaţia lumii trăieşte pe soluri antice, chimic şi de munte, cu un deficit de iod. Acest lucru implică un risc mai mare de tulburări ale deficitului de iod pentru persoanele din aceste domenii, cum ar fi guşa endemică, Cretinism, surditate, şi tulburări neuromusculare (8). Un alt exemplu este legat de fenomenul El Nino. Acest eveniment are loc o dată la 5-7 ani şi atrage după sine o perturbare a modelelor climaterice care provin din fluctuaţiile oceanice naturale-atmosferic în regiunea Pacificului de Est. Aceste modificări conduc la dezastre ecologice şi perturbări care determina pericole fizice, biologice şi alte tipurile de pericole pentru sănătatea umană (9).

·Influenţele antropogene ale mediului provin din perturbarea sistemelor ecologice şi proceselor geofizice ale Pământului. Instabilitatea sistemelor, cum ar fi stabilitatea climaterică, randamentele alimentare, aprovizionarea cu apă potabilă şi funcţionarea sănătoasă a diveritor ecosisteme naturale care reciclează nutrienţii pot afecta sănătatea populaţiei (1).

Tipuri de schimbări globale ale mediu

Schimbările globale de mediu atrag după sine intreruperi ale sistemelor ecologice şi geofizice, şi includ schimbările climatice la nivel mondial, epuizarea stratului de ozon stratosferic, pierdere a biodiversităţii, specii invazive, şi insuficienţa ecosistemelor producătoare de nutriente

Există dovezi că încălzirea globală (creşterea temperaturii globale în medie cu aproximativ 2 - 3 ° C pe parcursul secolului 20) a fost din cauza emisiilor de gaze cu efect de seră. Concentraţia tot mai mare de dioxid de carbon în atmosferă, de asemenea, duce la o creştere a temperaturii globale. Aceste schimbări climatice au început să deterioreze multe sisteme fizice (gheţarii, gheaţa de pe mări, precipitaţiile), şi procese biotice (timpul de înflorire, cuiburile de păsări, incubaţia insectelor, sezonul recoltelor). În plus, ploile acide este un alt factor important. Toate aceste modificări implica diferite efecte asupra sănătăţii, care pot fi directe (modificări ale morbidităţii şi mortalităţii în timpul extremităţilor termice), sau indirecte (modificarea activitatăţii bolilor infecţioase transmise de vectori), imediate şi întârziate (10).

Epuizarea ozonului stratosferic are loc ca urmare a eliminării gazelor din activitatea antropogenă a omului. Distrugerea stratului de ozon din stratosferă a mărit fluxul de raze ultraviolete, deci a crescut Incidenţa cancerului de piele în multe părţi ale lumii (11).

Întreruperea legăturilor dintre ecosisteme duce la dispariţia de multir specii de plante şi animale. Pierderea biodiversităţii înseamnă, de asemenea pierderi de un număr mare de produse chimice naturale si alte importante "bunuri naturale". Pe de altă parte, producţia alimentară intensivă, comerţul şi mobilitatea oamenilor poate cataliza răspîndirea "speciilor invazive" în noul mediul non-natural. Aceste procese schimba compozitia regională ale speciilor şi, prin urmare, afectează sănătatea populaţiei (9)

O atenţie deosebită a fost acordată insuficieţei ecosistemelor producătoare de alimente ca un potenţial efect advers al încălzirii globale asupra agriculturii. Există dovezi că o treime din terenurile din lume, anterior productive, au fost grav afectate de eroziuni, compactare şi salinizare, fapt care duce la distrugerea conţinutului lor organic. Acest lucru înseamnă că multe regiuni nesigure d.p.d.v. al asigurării cu produse alimentare (în special în Africa, sau Asia de Sud), ar putea fi ameninţate de malnutriţie (12). Problema cheie în sistemele de asigurare cu produse alimentare este utilizarea aditivilor şi a produselor genetic modificate.

Unele alte schimbări globale de mediu ar putea fi cauzate de dificultăţile în aprovizionarea cu apă proaspătă, de schimbări ale ciclului elementelor majore prin biosferă (de exemplu, azotul care a fost transformat din forma inertă în nitrat biologic activ şi ioni de amoniu) (1).

Efectele asupra sănătăţii atribuite expunerii de mediu cuprind o gamă largă de condiţii ce pot fi acute (de exemplu, focare de boli respiratorii provocate de poluarea aerului sau epidemiile produselor alimentare otrăvite), sau de lungă durată (de exemplu diferite tipuri de cancer, sau anomalii congenitale). Cu toate acestea, efectele pe termen lung sunt de multe ori necunoscute (5, 7).

Avînd în vedere toate ameninţările potenţiale cauzate de schimbările de mediu la nivel mondial, este necesară o acţiune promptă, cu scopul de a reduce utilizarea combustibililor fosili, pentru a opri defrişările şi pentru a proteja mediul înconjurător (7).

Cercetări în domeniul sănătăţii mediului

Sarcina principală a cercetărilor epidemiologice de mediu este de a elucida relaţii de cauzalitate între expunerile de mediu şi afectarea stării de sănătate. Următorii paşi includ cuantificarea riscului populaţional, intervenţii pentru a reduce riscurile de mediu pentru sănătate, precum şi de evaluare a eficacităţii intervenţiilor efectuate (1).

Epidemiologia este ştiinţa de bază cantitativă de cercetare în domeniul sănătăţii mediului. În funcţie de complexitate acestei stiinte, există o nevoie stringentă de lucru în echipă interdisciplinar. Frecvent, anchetarea unor probleme de sănătate a mediului necesită luarea în considerare a rezultatelor studiilor epidemiologice, modele experimentale pe animale, şi a celor fiziopatologice, toxicologice şi moleculare. Dezvoltarea markerilor moleculari biologici în cursul ultimelor decenii de mai multe a făcut posibilă măsurarea expunerii interne, în special în domeniul carcinogenezei (1).

Caracteristicile specifice ale mediului de cercetare epidemiologică

Există mai multe caracteristici specifice a mediului de cercetare epidemiologică: a) unitatea de expuneri sunt fie proporţii mari, fie toţi membrii unei comunităţi; acest lucru face dificilă evaluarea impactului la nivel individual; b)decalajul de timp dintre expunerea şi rezultatul, în special în cazul bolilor cronice; evenimentele curente de sănătate poate fi în primul rând o consecinţă a expunerilor anterioare; c) anumite substanţe poluante, pot afecta persoane, prin căi diferite; acest fapt necesită luarea în considerare a tuturor căilor în estimarea riscurile pentru sănătate asociate cu expunerea de mediu; d) Există o nevoie pentru analiza de timp si de spatiu, precum si analiza tendinţelor în investigaţiile legăturilor de relaţie în domeniul epidemiologiei de mediu; e) Unii agenţi pot dezvolta reacţii specifice în organe specifice, cu toate acestea, altele pot produce efecte de organe generice de sistem prin expuneri multiple de-a lungul timpului; F ) Epidemiologia Mediului este angajat în activitatea de cercetare-politici printr-o gamă de rezultate sumare publicate a cercetărilor, pentru a obţine relaţii doză-răspuns şi pentru a identifica nivelurile critice de expunere; aceste informaţii pot ajuta guvernele în metodele de evaluare a riscurilor, prescrierea standardelor şi în gestionare riscurilor asupra mediului (1, 15).

Expunerea şi concepte de doză. Evaluarea expunerii este unul din paşii esenţiali în Epidemiologia mediului, datorită calităţii măsurării expunerii, ce determină valabilitatea studiilor. Instrumente pentru evaluarea expunerii includ: a) interviuri, chestionare; b) măsurarea în mediul extern, fie din înregistrările existente sau prin intermediul anchetei epidemiologice efectuate (de exemplu, nivelurile de bio-produse de clorinare, măsurate în apă de la rezervorul de alimentare); c) concentraţia indivizi şi în micromediu (de exemplu, monoxidul de carbon în interior domiciliului); d) doze individuale (de exemplu, folosind monitoare de aer personale); e) măsurători ale concentraţiilor în ţesuturile umane sau produse metabolice (de exemplu, acidul dimetilarsenic în urină după o expunere de arsen ); f) markerii efectelor fiziologice (de exemplu, adducts-area proteinelor indusă de beta-naftil-amină din fumul de ţigară) (15).

Expunerea are două dimensiuni: nivel (doză) şi durata. Este bine cunoscut faptul că mai mulţi factori de mediu afectează sănătatea după o lungă perioadă de expunere (în special, cele care se acumulează în organism sau au efect cumulat). În aceste situaţii, nivelurile de expunere anterioare şi durata de expunere sunt mai importante în comparaţie cu nivelul de expunere actuale. Nivelul total de expunere este de multe ori aproximat ca produs al duratei de expunere, şi al nivelului (2):

Monitorizarea biologică. Markerii biologici (la nivel celular, biochimic sau molecular) furnizează indicii cu privire la expunerea în trecut. Ei indică dozele din ţesuturile-ţintă (15). Sângele şi urina sunt frecvent utilizate pentru monitorizarea biologică, dar pot fi folosite şi alte fluide şi ţesuturi din corp pentru estimarea concentraţiei diferitor substanţe chimice (2).

Relaţia doză-răspuns. Răspunsul este definit ca fiind proporţia persoanelor expuse ce dezvoltă un anumit efect (2). Curba doză-răspuns este folosită pentru a evalua efectul expunere (la agenţi chimici, toxici sau alţii) unui organism. Relaţia doză-răspuns pot fi modificate de diferiţi factori (de exemplu vârsta) (2, 5).

Evaluarea riscurilor. Există câteva situaţii când evaluare riscurilor este esenţială, de exemplu, atunci când este imposibil de observat sau măsurat direct riscul (dacă riscul este prea scăzut, populaţia prea mică, sau expunerea este combinată), sau în situaţiile în care perioadă necesară de latenţă de la expunere încă nu a ajuns la "maturitate" (2, 15). Prin evaluarea riscurilor epidemiologii oferă îndrumări pentru agenţiile de sănătate şi pentru cei care promovează politici în sănătate. Există patru etape, în evaluarea riscurilor: a) identificarea pericolelor; b) evaluarea expunerii (Cine a fost expus? Prin ce mediu? Pentru cât timp?); c) doza-răspuns (răspunsul observat, răspunsul aşteptat la nivelurile inferioare) ; d) caracterizarea riscului (risc probabil de sănătate în populaţia examinată) (15).

Tulburări induse prin mediu

Evaluarea contribuţiei expunerilor de mediu ca o cauză de tulburări şi de decese premature este foarte dificilă din cauza: a) cunoştinţele incomplete despre etiologia bolilor; b) posibilităţi ca expunerile de mediu să afectează nu numai apariţia bolilor, dar şi managementul clinic, precum şi rezultatele din domeniul sănătăţii, şi c) faptul că expunerile de mediu sunt de multe ori o ţintă în mişcare (1).

În funcţie de sursa utilizată, se estimează că aproximativ 25% din povara globală a bolilor (GBD) şi de moartea prematură (măsurată în DALY) este cauzată de pericolele de mediu (1). Potrivit unei analize recente, factori de risc de mediu sunt responsabili pentru 25-33% din GBD (13). Murray şi Lopez au făcut estimări bazate pe informaţia publicată doza-răspuns pentru majorele relaţii expunere-boală la toate vârstele şi au ajuns la concluzia că aproximativ un sfert din GBD se datorează "expunerii de mediu" (14).

Există trei grupe de evenimente care pot afecta mediul în grade diferite, cum ar fi: a) evenimente prelungite în timp şi din punct de vedere geografic răspîndite pe scară largă; b) evenimente limitate în geografie dar prelungite în timp, c) evenimente limitate în timp şi geografie (4).

Evenimente prelungite în timp şi răspîndite pe scară largă d.p.d.v. geografic. Acest grup cuprinde evenimente care sunt consecinţe ale poluării aerului, a produselor alimentare, radiaţii ionizante, expunerea la plumb, câmpuri electromagnetice, sau frecvenţe cu microunde (telefoane mobile). Acest grup de evenimente este cel mai dificil de identificat şi de controlat.

Evenimente prelungit în timp şi limitate geografic. Acest grup include evenimente care apar în urma expunerii la metale, la deşeuri industriale toxice, sau la centralele nucleare.

Evenimente limitate în timp şi geografic. Aceste evenimente constau în accidente industriale, sau dezastre tehnologice, deseori cauzate de explozii sau alte catastrofe. Ele deteriorează grav sănătatea şi pot fi consecinţe a unor erori mecanice, tehnice sau umane. Dezastru poate fi acut, de exemplu, de la Seveso (Italia, 1976), atunci când o explozie chimică a eliberat dioxine foarte toxice în atmosferă. În Bhopal (India, 1984), în timpul unui accident la o fabrică de produse chimice, a fost eliberat metil-izocianat care a ucis mai multe mii de oameni iar alte cîteva mii au fost orbite sau mutilate pentru totdeauna. Explozia şi prăbuşirea centralei atomo-nucleare de la Cernobâl (Ucraina, 1986) a cauzat aproximativ 30 de decese imediate, şi multe cazuri grave de expunere la radiaţii ionizante.

Supravegherea pericolelor pentru mediu

Kenneth Rothman susţine că sistemul ideal de supraveghere pentru bolile legate de mediu ar trebui să aibă următoarele elemente (15):

- informaţie calitativă despre morbiditate şi mortalitate

- date actualizate a populaţiei

- informaţii precise ale expunerii bazate pe monitoringul areului, apei, solului, mîncării.

- legătura geografică dintre aceste trei tipuri de surse de date;

- posibilitatea supravegherii efectelor de expuneri localizate în zone mici

Este bine acceptat faptul că un sistem bun de supraveghere pentru Tulburări ecologice legate de mediu aduce mai multe avantaje, cum ar fi: o capacitate de alertare rapidă, informaţii adecvate privind tendinţele pe termen-lung, capacitatea de a detecta o creştere neobişnuită a incidenţei bolilor supravegheate, evitarea anxietăţii publice, precum şi creşterea încrederii publice în sănătate şi-n autorităţi ştiinţifice. Pe de altă parte, un astfel de sistem de supraveghere este foarte scump. În această situaţie, modele de supraveghere ar trebui să fie stabilită în conformitate cu nevoile şi posibilităţile fiecărei zone.

EXERCIŢII

Metodele de predare pentru grupele de lucru ar trebui să includă distribuţia mai multor lucrări publicate. În grupuri mici, elevii ar trebui să discute bolile şi tulburările legate de ecologice, posibilităţile de identificare şi de control ale acestora, precum şi modele de studii epidemiologice, care ar fi potrivite pentru scopurile menţionate (exerciţii adaptat de la Ref. 16, 17).

Sarcina 1: smog-ul din Londra. Un exemplu dramatic a efectelor acute a poluării aerului s-a întâmplat în Londra în decembrie 1952, când ceaţa a fost responsabilă pentru moartea a 3500-4000 de oameni. Condiţiile meteorologice pot produce episoade de smog (de fum şi de ceaţă) severe, atunci când aerul cald şi umed încărcat cu poluanţi este prins sub un strat de aer rece. Această combinaţie produce boli acute, sub-acute şi cronice ale tractului respirator inferior. Această epidemie a dus direct la aprobarea "Legii Aerului Curat" în 1956 şi la stabilirea zonelor de control a fumului. Efectul benefic al acestor măsuri a fost evident în decembrie 1962, cînd Londra s-a confruntat din nou, cu o experienţă de ceaţă şi de condiţii atmosferice similare celor din 1952, dar de această dată cu un număr de decese de numai 700 (16).

Niciun comentariu: